Yanzhong Huang

Con bệnh của châu Á

( Cuộc khủng hoảng y tế của Trung Quốc )

Yanzhong Huang

Trần Ngọc Cư dịch



Tạp chí Foreign Affairs



Vì bận tâm theo đuổi mục tiêu tăng trưởng kinh tế, các nhà lãnh đạo Trung Quốc (TQ) từ lâu đã có thái độ lơ là đối với y tế công cộng – một ngành, mà theo một số đánh giá, hiện còn tồi tệ hơn cả dưới thời đại Mao. Mặc dù có nhiều cải tổ gần đây, người dân TQ vẫn tiếp tục mắc nhiều bệnh hoạn hơn trước, một tình trạng đang đe dọa hệ thống y tế quốc gia, đe dọa nền kinh tế nói chung, và thậm chí cả sự ổn định của chế độ.

Là một học giả gốc Hoa nên không những hiểu thấu nội tình “con bệnh Trung Quốc” hiện nay một cách đến nơi đến chốn, chỉ ra đúng tình trạng “nan y” của nó, Yanzhong Hoang (Hoàng Nghiêm Trung / 黄 严 忠)cũng cố gắng “kê đơn bốc thuốc” cho nó một cách tận tình, mong “con bệnh” mà mình có một phần liên hệ máu mủ, qua được cơn hiểm nghèo. Bài viết vì thế hơi dài, nhất là phần cuối.

Là con người với nhau, đang tồn tại chung trên một “thế giới phẳng”, có lẽ trừ các ngài lòng lang dạ sói ở Trung Nam Hải ra chứ ai mà chẳng mong điều ấy. Nhưng nói thật tình, làm sao giải quyết được “ca” bệnh vô phương này theo phác đồ điều trị của ông “thầy thuốc” Hoàng Nghiêm Trung? Khó quá đi!

Này nhé, ông Hoàng cho rằng chính quyền Bắc Kinh hãy nâng bảo hiểm y tế lên cho dân nghèo được nhờ, không được bỏ rơi họ như từ sau 1980 khi Trung Quốc  vừa mới chuyển sang nền kinh tế thị trường; cũng không được để họ hưởng một mức bảo hiểm “có cũng như không” như tình trạng đã có chút cải thiện hiện nay. Nhưng chính ông Hoàng cũng đã thấy đấy, thoát nghèo ở Trung Quốc thực tế hiện chỉ mới khoảng bốn, năm trăm triệu người, vậy thì còn lại tám chín trăm triệu con người đang sống dở chết dở ở khắp nước Trung Hoa mênh mông kia, làm cách gì để nâng bảo hiểm lên cho xuể bây giờ? Ngay ở thành phố thôi, ông Hoàng đã nhận ra một sự cấu kết ngầm giữa các thế lực đen – nói một cách mỹ miều như ở Việt Nam là các “nhóm lợi ích” – là cơ quan quản trị của Chính phủ, cụ thể là Bộ Y tế, Tổ chức bảo hiểm nhà nước với các bệnh viện để dìm mức an sinh lại ở cái trần thấp lè tè đừng cho nó nhích được lên, trong khi giá khám bệnh, giá dịch vụ y tế và giá thuốc thì cứ lên vô tội vạ; rồi thuốc giả, thuốc độc và nhiều thứ thực phẩm độc hại khác cũng tha hồ tung ra bán ở khắp nơi (mà chính Việt Nam và nhiều nước trên thế giới đang chịu hệ lụy vô cùng nguy hiểm). Đó là chưa nói sự cấu kết ghê gớm giữa các tập đoàn tài phiệt nhà máy với bộ máy quyền lực để ung dung thải các chất độc hại ra môi trường khiến nhân dân cứ chịu chết mòn vì bệnh hiểm nghèo mà không biết kêu vào đâu được. Thế thì nói gì đến vùng sâu vùng xa Trung Quốc, một món bảo hiểm y tế còm vài chục đồng nhân dân tệ gọi là món tiền “an ủi” để người ta chết cho an tâm, mà muốn về được với dân còn phải qua bao nhiêu là cấp, thì phỏng còn lại bao nhiêu khi đến tận tay người nghèo? Chắc không cần tính ai cũng đoán ra dễ dàng. Cho nên, cách nghĩ của Hoàng Nghiêm Trung cứ đọc vào đã thấy ngay là ảo tưởng, từ nước Mỹ mà nhìn về “nước mẹ” rồi nghĩ rằng tấm lòng người cầm cân nẩy mực ở “nước mẹ” đang lo cho dân cho nước lắm. Ông nào đâu phải là kẻ nằm trong chăn để thấy rận lúc nhúc, như chính người Trung Quốc đại lục đang phải chịu, và cả… chúng tôi, ông cũng không thể nào “thấm thía” điều đó được như chúng tôi, vì sao thì xin ông cứ thử đoán xem. Ông Hoàng chẳng thấy tổ chức minh bạch thế giới vừa công bố Nga và Tàu là hai nước đội sổ thế giới về thứ hạng đưa và nhận hối lộ đấy ư?

Ông Hoàng lại kêu than về tỷ lệ người mắc bệnh tâm thần, tỷ lệ người tự sát ở Trung Quốc bây giờ cao quá, có dễ đứng vào hàng nhất nhì thế giới. Chúng tôi là những người có đủ sự trải nghiệm để nói với ông nguyên nhân đưa đến mối tệ ấy. Cả một tỷ ba người Tàu, thôi thì cứ bỏ ra ngoài khoảng một trăm hoặc hai trăm gia đình có đủ tiền và quyền để muốn làm gì thì làm, còn lại thử hỏi ai mà không đang lúc nhúc trong một cái lồng rất lớn, bề ngoài trông có vẻ đẹp mẽ thật, có sơn son thếp vàng nữa, nhưng quanh đi quẩn lại cũng chỉ là cảnh cá chậu chim lồng, trong đó có cả vẹt và trâu, muốn nói thì hãy bắt chước vẹt, còn muốn điều gì khác thì đều phải có người dắt mũi như dắt trâu. Không rơi vào trầm cảm, không mắc chứng Alzheimer, các hội chứng tâm thần, hoặc tìm lối thoát bằng tự thiêu, tự sát bằng đủ mọi cách, thì còn biết tìm đường nào?

Ông Hoàng lại bảo cần để cho dân chúng được sinh đẻ theo tỷ lệ 2 con mỗi gia đình. Leo ôi! Chỉ cho phép một con mà dân số Trung Quốc mới 600 triệu từ thời Mao nay đã tăng vọt lên hơn tỷ ba rồi. Nếu cho phép 2 con thì chẳng mấy chốc chắc chắn sẽ là hai tỷ sáu. Thì rồi cả thế giới này phải hoảng loạn lên vì cái nạn nhân mãn từ Trung Quốc tràn đi khắp nơi mọi chốn, và chủ nghĩa phát xít kiểu Tàu hiện giờ đang lấp ló đầu mũi súng hẳn sẽ chuyển thành một thực hữu chóng vánh – một mối đe dọa cho toàn nhân loại, chắc chắn như vậy, xin cuộc với ông. Lúc bấy giờ loài người lại phải bảo nhau cùng kề vai sát cánh đứng dậy để loại trừ “anh cả đỏ” này đi, có phải là tiêu hao bao nhiêu máu và nước mắt hay không?

Hiện nay, một thứ hành động kiểu Nazi thời Hitler đã có thể nhìn ra ở một số dấu hiệu ngay trên đất Trung Quốc chứ không nói đâu xa. Thử hỏi ông Hoàng, chính quyền cộng sản đã đành là chính quyền gắn chặt với lưỡi lê và súng vì học thuyết bạo lực và chuyên chính vô sản, nhưng sau Stalin và Mao, có thứ bạo lực nào ghê tởm như vụ Thiên An Môn mà di chứng để lại rất nguy hại hiện là thói quen của đám công an coi thường mạng sống dân chúng, đến mức hễ gặp gì chúng không ưng ý là bắn chết người dân ngay trước mắt mọi người mà không chịu một tội vạ gì hết, thậm chí say xỉn lái xe đâm chết 7 mạng người cũng chẳng cần lo lắng gọi xe cứu thương – và không cho dân gọi xe cứu thương – mà lại cho gọi xe nhặt xác đến. Mà cái thứ máu lạnh này hình như không riêng trong ngành công an mà cũng đã lây lan rất nhanh đến một bộ phận người dân nữa kia, chẳng hạn số phận em bé bị xe tải cán đi cán lại dăm ba lần mà người qua đường cứ làm lơ mặc cho  em chết trong đau đớn thê thảm, không phải là bằng chứng thì là gì?

Có cảm tưởng như lối sống bất cần đạo đức sơ đẳng là sự tôn trọng mạng sống con người đang trở thành một tâm lý đám đông trong xã hội Trung Quốc mất rồi, và điều đó hứa hẹn một sự thanh lọc, bằng đủ kiểu (thuốc độc, thức ăn độc hại, tai nạn cố ý, hay là nhiều cách khác nữa, kể cả tắm máu…), để loại bớt đi chừng một phần tư dân số, là chủ trương chiến lược, là “chiến lược con người” của kẻ cầm quyền kể từ Mao đến nay, có phải thế không nhỉ?  Nếu đúng thế thì rồi đây chắc sẽ còn diễn ra nhiều tấn kịch rùng mình không kém gì các lò thiêu người ở Ba Lan thuở Hitler nhất là đối với các dân tộc thiểu số, cứ chờ đấy mà xem. Ông Hoàng hãy nhớ cho câu nói của GS Samuel Huntington, nhà khoa học chính trị Mỹ hết sức nổi tiếng vừa qua đời cách đây 3 năm: “văn hóa quyết định hành vi”, thì văn hóa Trung Quốc trong mấy nghìn năm qua, chẳng phải nói như Lỗ Tấn là “văn hóa ăn thịt người” hay sao?

Vậy nên, chỉ có một con đường thôi ông Hoàng ạ. Đấy là đi đúng vào quỹ đạo mà nhân loại văn minh đã từng đi. Con đường ấy nhất định đưa đến tự do và dân chủ cho số đông, nó giúp cho người dân làm chủ số phận của mình, tạo nên một sức mạnh giám sát kẻ cầm quyền, không để họ tự tung tự tác. Con đường nào thì cũng có mặt phải trả giá cả nhưng xem ra con đường ấy là ít tồi tệ hơn cả thưa ông. Ngẫm cho cùng thì bao nhiêu tìm tòi, xoay xở của các bậc trí giả trong nhân loại từ hơn một thế kỷ rưỡi đã qua nhằm cứu với chúng sinh, không có con đường nào hơn được con đường ấy. Muốn cứu chữa “con bệnh Trung Quốc” cũng như giải thoát cho con bệnh của mọi cơ chế độc tài đang cố níu lấy lưng Trung Quốc để mong tồn tại được lâu chút nào hay chút ấy, chỉ có một cách là đánh thức lương tri họ, dứt khoát đánh thức bằng tất cả tâm huyết và sự ngay thẳng của người trí thức, để họ phải mở mắt ra và quyết tâm chuyển dịch sang con đường tự do và dân chủ. Ngoài ra không còn đường nào khác.

Nguyễn Huệ Chi

Mặc dù Trung Quốc (TQ) đã đạt được những tiến bộ kinh tế ngoạn mục trong những thập niên qua, nhưng sức khỏe của người dân TQ lại không được cải thiện như thế. Kể từ năm 1980, quốc gia này đã đạt mức tăng trưởng kinh tế trung bình 10% một năm và đưa 400-500 triệu người ra khỏi mức nghèo khổ. Tuy vậy, những dữ liệu chính thức của TQ cho thấy rằng tuổi thọ trung bình tại TQ chỉ tăng thêm khoảng 5 năm trong thời gian từ 1981 đến 2009, từ khoảng 68 tuổi lên 73 tuổi (Tuổi thọ đã tăng thêm gần 33 năm trong thời gian giữa 1949 và 1980). Trong những nước có tuổi thọ trung bình tương tự vào năm 1981 nhưng sau đó có mức tăng trưởng kinh tế chậm hơn TQ – chẳng hạn, Columbia, Malaysia, Mexico, và Nam Hàn – vào năm 2009 tuổi thọ trung bình đã tăng thêm 7-14 năm. Theo Ngân hàng Thế giới, thậm chí tại Australia, Hong Kong, Nhật Bản, và Singapore, những nơi có tuổi thọ cao hơn TQ rất nhiều vào năm 1981, tuổi thọ trung bình của người dân tăng thêm 7-10 năm trong cùng giai đoạn.

Gánh nặng bệnh tật của TQ (China’s disease burden) – tức các hậu quả như tử vong, suy nhược thể chất, tổn thất tài chính… – còn cho giới quan sát thấy được một hình ảnh đáng lo ngại. Cũng như nhiều quốc gia kém phát triển, TQ vẫn còn phải vật lộn với vô số mối đe dọa bệnh tật do vi trùng và vi rút gây ra, như HIV/AIDS, lao phổi, bệnh viêm gan, và bệnh dại. Chẳng hạn, hơn 130 triệu người tại TQ đang mang siêu vi gan B – chiếm khoảng 1/3 số người mang siêu vi gan B trên thế giới. Trong khi đó, tại TQ những bệnh mạn tính không lây nhiễm, đặc trưng của các nước phát triển, lại đang trở thành một vấn đề thậm chí còn khó chữa trị hơn. Theo Cuộc thăm dò về các dịch vụ y tế Quốc gia do Bộ Y tế TQ thực hiện năm 2008, 61% số người nhìn nhận có bệnh trong vòng 2 tuần trước đó cho biết rằng họ đang mang những bệnh mạn tính, so với con số 39% mười năm về trước. Một tài liệu nghiên cứu năm 2010 của tạp chí y học The New England Journal of Medicine cho thấy rằng TQ có số người bị bệnh tiểu đường lớn nhất thế giới và rằng bệnh này đang gia tăng ở TQ với một tốc độ nhanh hơn ở châu Âu và Hoa Kỳ. Gần 10% dân số TQ từ 20 tuổi trở lên bị bệnh tiểu đường – gần bằng tỷ số tại Hoa Kỳ (11%) và cao hơn hẳn tỷ số người bị bệnh tiểu đường tại Canada, Đức, và các nước phương Tây khác. Những chứng bệnh không lây nhiễm, gồm bệnh tim mạch, bệnh đường hô hấp mạn tính, và ung thư, gây ra 85% tổng số tử vong tại TQ ngày nay – cao hơn khá xa so với tỷ số trung bình trên thế giới, tức 60%. Một yếu tố quan trọng làm gia tăng tình trạng bệnh hoạn là sự già nua nhanh chóng của dân số TQ. Cuộc thống kê dân số năm 2010 cho thấy rằng tỷ lệ dân chúng tại TQ trong lứa tuổi từ 60 trở lên đã vượt quá 13% tổng số dân số, tăng thêm 3% kể từ năm 2000. Theo một báo cáo gần đây của Ngân hàng Thế giới, nếu TQ không có biện pháp hữu hiệu để giúp người già sống lành mạnh, gánh nặng [tức các hậu quả] của các bệnh không lây nhiễm có thể tăng thêm ít ra 40% vào năm 2030. Chẳng hạn, có dự báo cho rằng vào năm 2040 sẽ có nhiều người bị bệnh Alzheimer (lú lẫn) tại TQ hơn tại tất cả các nước phát triển cộng lại.

Ngày càng có nhiều người TQ mang bệnh tâm thần. Số liệu từ Bộ Y tế TQ cho thấy tỷ lệ mắc bệnh rối loạn tâm thần đã tăng lên 50% từ năm 2003 đến 2008. Một cuộc thăm dò quan trọng ở tầm mức quốc gia được tiến hành từ năm 2001 đến năm 2005 có sự tham gia của Trung tâm Nghiên cứu và Phòng chống Tự sát Bắc Kinh tại Bệnh viện Huilongquan Bắc Kinh và căn cứ vào các cuộc phỏng vấn với 113 triệu người TQ trong bốn tỉnh cho thấy rằng 17,5% dân số, hay hơn 227 triệu người TQ, mắc phải một vấn đề tâm thần nào đó, như các chứng rối loạn tính khí hay bồn chồn lo lắng (mood and anxiety disorders). Đây là một trong những tỷ lệ số người bị bệnh tâm thần cao nhất thế giới. Mỗi năm tại TQ có khoảng 287.000 người tự tử; ở tỷ lệ 23 trong số 100.000 người, con số này cũng là một trong những tỷ lệ tự tử cao nhất thế giới và lớn hơn gấp đôi tỷ lệ tự tử tại Hoa Kỳ.

Bất chấp sự nghiêm trọng của những vấn đề y tế nói trên, vì quá chú tâm theo đuổi việc tăng trưởng kinh tế, các lãnh đạo TQ từ lâu đã có thái độ lơ là đối với y tế công cộng. Sau khi hệ thống y tế Mao-ít (Maoist) bắt đầu sụp đổ vào đầu thập niên 1980, những chi tiêu của Chính phủ dành cho ngành y tế được tính như một tỷ lệ GDP đã giảm, từ 1,1% vào năm 1980 xuổng khoảng 0,8% vào năm 2002. (Vào năm 2002, chi tiêu y tế của Chính phủ Hoa Kỳ chiếm 6,7% GDP). Việc đưa ra các cải tổ theo kinh tế thị trường vào thập niên 1980 lại càng gây thêm tổn thương cho một hệ thống y tế vốn đã èo uột: vào năm 2003, hơn 70% dân số TQ không hề có một thứ bảo hiểm sức khỏe nào cả. Kể từ đó đến nay, đã có vài cải tổ y tế, nhưng gánh nặng bệnh tật (disease burden) của TQ vẫn tiếp tục gia tăng – đe dọa hệ thống y tế quốc gia, nền kinh tế nói chung, và thậm chí cả sự ổn định của chế độ.

Thực và hư

Xuyên suốt phần lớn lịch sử TQ, y tế được coi như là một trách nhiệm cá nhân, chứ không phải là một quyền lợi. Những nỗ lực của chế độ Mao nhằm xây dựng một hệ thống y tế do nhà nước bảo trợ vì vậy đã đánh dấu một bước ngoặt quan trọng đi ra khỏi thông lệ lịch sử. Những năm đầu của thập niên 1950 đã chứng kiến sự thành hình những kế hoạch bảo hiểm y tế cho viên chức Chính phủ, công nhân nhà nước và các phòng khám bệnh ở các cấp tỉnh và huyện. Với bước Nhảy vọt Vĩ đại (the Great Leap Forward), được khởi động vào năm 1958, nhà nước có thêm một lý do nữa để can thiệp vào khu vực y tế. Để đổi lại một nền y tế miễn phí cho mọi người, nông dân sẽ hậu thuẫn việc tập thể hóa nông nghiệp và sự bành trướng các công xã nhân dân – việc này sẽ tạo những nền móng cơ chế và tài chính cho một chế độ y tế mới mẻ. Khoảng năm 1959, TQ đã xây dựng được một hệ thống y tế gồm có 3 tầng ở các vùng nông thôn gồm có các bệnh viện cấp tỉnh, các trung tâm y tế công xã, và các phòng khám bệnh làng xã  (hay đội sản xuất). Hệ thống này không những đã cung cấp các dịch vụ y tế điều trị mà còn cả y tế phòng ngừa, vốn đóng một vai trò rất quan trọng trong việc thực thi chiến lược nhà nước nhằm ngăn ngừa những bệnh lây nhiễm.

Sau đợt phát động Cuộc Cách mạng Văn hóa năm 1966 và việc thanh trừng hàng loạt các quan chức y tế cấp cao sau đó, Bộ Y tế đã bị cho ra rìa đối với việc tiến hành chính sách. Vì ít bị cản trở do tệ quan liêu, chính sách mới được phối hợp tốt đẹp hơn trước. Một con số chưa từng có gồm các nhân viên y tế được gửi về nông thôn. Một số nông dân được huấn luyện y tế không chính thức, và những “Bác sĩ chân đất” (barefoot doctors) này sau đó sẽ điều trị các bệnh thông thường và thúc đẩy các nỗ lực y tế phòng ngừa. Cái gọi là y tế hợp tác xã (một kế hoạch bảo hiểm sức khỏe lấy công xã làm cơ sở) đã lan tràn nhanh chóng. Khoảng  năm 1976, cả nước có khoảng 1,8 triệu “Bác sĩ chân đất”; trên 90% đội sản xuất, hay làng xã, được chăm sóc nhờ chế độ y tế hợp tác xã; và hầu hết mọi công xã đều có một trung tâm y tế. TQ đã có nhiều Bác sĩ, y tá, và giường bệnh hơn bất cứ nước nào ở cùng mức độ phát triển kinh tế như nó. Sức khỏe của người dân TQ đã được cải thiện một cách ngoạn mục: tỷ lệ tử vong (the mortality rate) đã giảm từ 20 trên 1.000 người vào năm 1949 xuống khoảng 7 trên 1.000 người vào năm 1975. Theo các con số chính thức của TQ lẫn các nguồn thông tin quốc tế, tuổi thọ trung bình của người dân TQ đã tăng từ 35 tuổi đến 65 tuổi trong thời kỳ nói trên.

Cái chết của Mao và cuộc cải tổ kinh tế sau đó đã nhanh chóng thay đổi tình hình này. Việc hũy bỏ các công xã nhân dân để trở về với chế độ canh tác theo hộ gia đình vào đầu thập niên 1980 đã loại bỏ các quỹ phúc lợi công xã (communal welfare funds), trước đó đã là nguồn tài chính quan trọng cho hệ thống y tế nông thôn dưới thời Mao. Năm 1978, 82% các đội sản xuất toàn quốc đã được giao nhiệm vụ thực hiện công tác y tế hợp tác xã; vào năm 1983, con số này đã rơi xuống mức 11%. Con số “Bác sĩ chân đất” giảm bớt 23% trong thời gian đó. Cuộc cải tổ kinh tế ở nông thôn đã gia tăng lợi tức có thể tiêu xài (disposable income) của người nông dân khiến họ có thể phớt lờ các trạm y tế làng xã hay các trung tâm y tế quận huyện để tìm đến chữa trị tại các bệnh viện thành phố. Sự phát triển này vừa làm suy yếu dây chuyền giới thiệu người bệnh đi theo ba cấp (the three-tiered referral chain) tại các vùng nông thôn và tạo ra nhu cầu mãnh liệt đối với các dịch vụ y tế phong phú hơn và tốt đẹp hơn tại các thành thị. Sự ưu đãi của chế độ dành cho các thành thị đã trở lại như trước.

Việc phục hồi địa vị cho các nhà lãnh đạo hành chính trước đó từng bị thanh trừng trong cuộc Cách mạng Văn hóa đã đi kèm với những yêu sách cho rằng các nhóm xã hội được chọn lọc, đặc biệt là các quan chức Chính phủ, phải được hưởng sự chăm sóc y tế đầy đủ hơn các thành phần khác. Hiện tượng này đã đưa đến sự xuất hiện trở lại vào thập niên 1980 một liên minh mà trước đó Mao đã tìm cách phá vỡ vào giữa thập niên 1960, gồm có: các nhà quản trị thành phố, giới quan liêu của ngành y tế, và một số thị dân cùng chia sẻ một lợi ích chung trong một nền y tế thành thị có tính cách hạn chế. Do đó, khi các cơ chế y tế ở nông thôn bắt đầu rệu rã, thay vì có biện pháp sửa đổi, các lãnh đạo trong Bộ Y tế công khai đòi dẹp bỏ chúng đi và khuyến khích một chính sách hiện đại hóa y tế được thực hiện phần lớn trong các thành thị. Khoảng năm 2004, gần 80% chi tiêu y tế của Chính phủ được dồn vào các cơ quan y tế thành thị, mặc dù dân thành thị chỉ chiếm 42% dân số cả nước.

Sự chuyển tiếp này được kết hợp với sự thay đổi nghị trình của Chính phủ liên quan đến phát triển kinh tế. Ngành y tế công cộng được tạm gác qua một bên. Dùng phát triển kinh tế làm thước đo thành tích mới, các quan chức địa phương thi nhau theo đuổi tăng trưởng kinh tế bất chấp cả sức khỏe của dân chúng. Vì vậy, các bệnh lây nhiễm gần như đã được diệt trừ dưới thời Mao sau đó đã xuất hiện trở lại và lây lan nhanh chóng vào thập niên 1980. Chính phủ rút lui hơn nữa khỏi trách nhiệm cung cấp các dịch vụ y tế cho người dân bằng cuộc cải tổ thuế vụ năm 1994, một cuộc cải tổ cho phép Chính phủ tái tập trung quyền lực ngân sách nhưng lại phân tán trách nhiệm ngân sách hơn nữa cho các địa phương. Chi tiêu y tế của Chính phủ tính theo tỷ lệ bách phân của toàn bộ các chi phí y tế cả nước đã giảm nhanh chóng – từ 36% năm 1986 đến 16% năm 2002 – khiến cá nhân người dân TQ phải chi trả phần còn lại. Các chính quyền địa phương phải gánh vác gần như tất cả các trợ cấp nhà nước dành cho các cơ sở y tế: hơn 97% từ năm 1991 đến năm 2007, theo tài liệu công bố của Bộ Tài chính và Cục Thống kê Quốc gia TQ. Hơn nữa, chỉ một tỷ lệ bách phân nhỏ bé của ngân sách y tế của Chính phủ được tiêu ra cho công chúng: như Yin Dakui, một cựu Thứ trưởng Bộ Y tế, tiết lộ vào năm 2006, cho biết 80% ngân sách y tế của TQ được chi tiêu để lo cho sức khỏe của chỉ 8,5 triệu quan chức Chính phủ.

Sự trợ cấp của Chính phủ ngày càng suy giảm, cùng với cuộc cải tổ kinh tế theo khuynh hướng thị trường, cũng đã thay đổi hành vi của các cơ quan cung cấp dịch vụ y tế. Chúng đã trở thành các cổ máy thu lợi tức. Các bệnh viện công bắt đầu xông xáo bán các loại thuốc cho bệnh nhân và cung cấp các dịch vụ công nghệ cao để bù vào những khoản thất thu do Chính phủ cắt giảm trợ cấp và để tăng thêm lợi tức cho bệnh viện. Toàn bộ các chi tiêu y tế của người dân vì vậy đã tăng theo cấp số nhân. Và điều này đã diễn ra ở một thời điểm mà TQ chưa thực sự tạo được một mạng lưới an toàn xã hội:  Cuộc thăm dò về các Dịch vụ y tế Quốc gia năm 1998 cho thấy hơn 87% dân số nông thôn và hơn 44% dân số thành thị không hề có một dạng thức bảo hiểm sức khỏe nào cả. Chi phí y tế ngày càng cao phải được trả bằng tiền túi của người dân. Vào năm 1999, phần đóng góp của tư nhân cho việc chi tiêu vào các dịch vụ y tế đã vượt quá 59% tổng số chi tiêu. Trong một số trường hợp, giá cả ngày càng tăng đã không cho phép bệnh nhân đến phòng mạch Bác sĩ. Năm 2004, Thứ trưởng Y tế Zhu Qingsheng cho biết có từ 60% đến 80% số nông dân bị bệnh nặng đã nằm chết tại nhà vì họ không có đủ tiền đi bệnh viện. Chỉ một thế hệ sau khi Mao qua đời, một bản tường trình vào năm 2000 của Tổ chức Y tế Thế giới đánh giá các hệ thống y tế toàn thế giới đã xếp TQ ở thứ hạng 144 trong 191 nước – mặc dù lúc đó TQ đã trở thành nền kinh tế lớn thứ 6 trên thế giới.

Một người khổng lồ bệnh hoạn đang ngủ mê

Cuộc khủng hoảng bệnh SARS năm 2003 đã làm Chính phủ TQ choáng váng, nó nêu bật tầm quan trọng của việc cần phải quân bình phát triển kinh tế với các dịch vụ xã hội. Trong vòng 9 tháng vi-rút xuất hiện, một tổng số gồm 8.422 ca lây nhiễm và 916 người chết đã được báo chí loan tải khắp thế giới; ngay tại TQ mà thôi (không kể Hồng Kông và Macao), dịch bệnh này đã lây nhiễm hơn 5.327 người và giết chết 349 người. Cách quản lý vụng về lúc ban đầu của Chính phủ đối với cuộc khủng hoảng này – kể cả việc bưng bít thông tin và một thời gian bất động (inaction) – đã tạo ra nhiều lo lắng và nhiều tin đồn thổi khắp nước. Đó là một thách đố mang tính chính trị – xã hội nghiêm trọng nhất mà các nhà lãnh đạo TQ đã đối phó kể từ vụ đàn áp Thiên An Môn.

Tiếp theo sau cuộc khủng hoảng nói trên, Chính phủ đã đầu tư ào ạt vào nỗ lực chặn đứng các tình trạng y tế khẩn cấp. Khoảng năm 2008, Chính phủ đã xây dựng một hệ thống giám sát và báo cáo bệnh tật ở nhiều cấp, cho phép các bệnh viện (gồm cả các trung tâm y tế thị xã) trực tiếp báo các trường hợp được nghi là dịch bệnh cho Trung tâm Kiểm soát và Ngăn ngừa bệnh TQ (the Chinese Center for Disease Control and Prevention). Chính phủ cũng phát động một chương trình y tế hợp tác xã mới ở nông thôn, theo đó các người tham dự sẽ nhận được một phần chi trả từ Nhà nước để đổi lấy việc phải đóng một lệ phí nhỏ hàng năm (chừng 1,50 Mỹ kim năm 2003). Một đợt cải tổ mới được chính thức phát động vào năm 2006 nhắm tới mục đích cung cấp, theo cách nói của Chủ tịch Hồ Cẩm Đào, những dịch vụ y tế “an toàn, hữu hiệu, tiện lợi, và vừa túi tiền” đối với mọi người dân TQ. Tháng Giêng 2009, TQ công bố một kế hoạch 3 năm nhằm bơm ít nhất 123 tỷ Mỹ kim vào khu vực y tế trước cuối năm 2011 (Con số vừa nói về sau đã được nâng lên 173 tỉ Mỹ kim). Nhờ sự cam kết vội vã từ phía Nhà nước, ngân sách y tế của Chính phủ tính theo tỷ lệ phần trăm của toàn bộ chi phí y tế cả nước đã gia tăng từ gần 16% năm 2002 lên gần 24% năm 2010. Vào cuối năm ngoái, hơn 94% dân số được báo cáo là đã hưởng một dạng thức bảo hiểm y tế nào đó, theo dữ liệu của Chính phủ. Trong thời kỳ 2009-2010, Chính phủ Trung ương cũng đầu tư hàng tỷ Mỹ kim để tăng cường các cơ chế y tế ở nông thôn và các cộng đồng khác bằng cách xây dựng cơ sở hạ tầng, mua thiết bị, và huấn luyện nhân viên.

Nhưng nhiều nan đề y tế vẫn tồn tại. Một số vấn đề, chẳng hạn bệnh tâm thần, chưa được đặt nặng trong nghị trình cải tổ của Chính phủ. Trong số hơn 26 triệu người TQ mang bệnh trầm cảm, chỉ có 10% nhận được một ít điều trị  (Chỉ có 20.000 Bác sĩ tâm thần tại TQ, với tỉ số 1,5 vị cho mỗi 100.000 người dân – bằng 1/10 tỷ số của Mỹ). Và có những cách biệt quá xa trong vấn đề tài trợ. Chính phủ Trung ương hiện gánh vác chỉ chừng 30% ngân quỹ tài trợ y tế công cộng. Các chính quyền địa phương có trách nhiệm tài trợ phần còn lại, nhưng vì họ quá bận tâm với việc tăng trưởng GDP nên không mấy chính quyền địa phương có động lực chi tiêu cho ngành y tế. Kế hoạch do Chính phủ đề xuất nhằm cung cấp dịch vụ y tế cho mọi người dân (universal coverage) cũng không giải quyết được sự cách biệt quá lớn trong khả năng tiếp cận y tế giữa thôn quê và thành thị. Theo một mô thức dựa vào lợi tức đầu người do Chính phủ đưa ra, vào năm 2010 một nhân viên thành thị làm việc trong khu vực chính thức [có đóng thuế] có thể được trợ cấp viện  phí (inpatient services) nhiều gấp 6 lần một nông dân.

Nhiều bệnh viện lớn ở thành thị đang tiếp tục phát triển nhanh chóng, và nhu cầu nhân viên tại đây ngày một gia tăng, đang tạo ra hiện tượng chảy não (brain drain) từ các bệnh viện cấp thấp hơn và từ các bệnh viện ở vùng quê. Do đó, sự thiếu hụt nhân viên y tế có trình độ chuyên môn tại các bệnh viện cấp thấp và ở vùng quê đang hủy hoại các nỗ lực của Chính phủ nhằm nâng cấp những cơ sở y tế ở vùng quê và ở các cộng đồng. Cho đến nay, Chính phủ vẫn chưa có một nỗ lực nghiêm chỉnh nào nhằm cải thiện việc điều hành các bệnh viện công, vốn chiếm đến gần 70% số bệnh viện tại TQ. Thay vì phải có sự tách biệt giữa sở hữu (ownership) và điều hành (operations) của các bệnh viện này, các quan chức ở Bộ Y tế và các đồng nhiệm ở các tỉnh thành cùng một lúc vừa là người đặt ra luật lệ, vừa là người điều tiết các hoạt động y tế, vừa là tổng quản lý tất cả các bệnh viện công [nói nôm na, vừa đá bóng vừa thổi còi, DG]. Sự kiện này không những cho phép Chính phủ tùy tiện can thiệp vào các hoạt động chuyên môn của bệnh viện, mà còn tạo khó khăn cho các viên chức đóng vai trò của những người điều tiết độc lập và có thẩm quyền trong khu vực y tế. Tình trạng thiếu hiệu năng và nạn tham nhũng do đó mà phát sinh. Là những cơ sở phục vụ công chúng, những bệnh viện công này nhận ngân sách Chính phủ, và nhân viên bệnh viện gần như có quyền làm việc cho đến tuổi nghỉ hưu (near-permanent employment). Nhưng vì Chính phủ không cung cấp đầy đủ ngân quỹ, các bệnh viện này trên danh nghĩa là những bệnh viện phi lợi nhuận (not-for-profit) đã trở thành những con quái vật làm tiền (profit-seeking monsters) được bao che bởi quyền quản trị của Chính phủ. Vì không có sự giám sát của một cơ quan điều tiết thích đáng, động lực chạy theo lợi tức của các bệnh viện đã đẩy toàn bộ chi phí y tế lên cao.

Sự kiện này phần nào giải thích lý do tại sao mặc dù giá bảo hiểm sức khỏe hiện nay là cao, nhưng quyền lợi mà người dân được hưởng vẫn còn rất thấp. Năm 2010, Chính phủ chỉ trả 120 nhân dân tệ (chưa được 19 Mỹ kim) cho mỗi người được bảo hiểm bởi chương trình y tế hợp tác xã nông thôn mới, một trợ cấp chỉ bằng 8,6% tổng số chi phí y tế một đầu người. Điều này có nghĩa là ít ra 836 triệu dân vùng quê, trên danh nghĩa là được bảo hiểm bởi chương trình này, vẫn phải trả một số tiền rất lớn khi bệnh hoạn. Chẳng hạn, ngay cả một nông dân ở một trong những vùng trù phú nhất TQ, gần Thượng Hải, phải trả khoảng 12.000 nhân dân tệ (chừng 1.900 Mỹ kim) để được giải phẫu ung thư dạ dày – tương đương một năm lương của một người trong vùng này.

Cũng nghiêm trọng không kém, TQ đã không đối phó một cách hiệu quả các yếu tố rủi ro, như hút thuốc lá, sự xuống cấp môi trường, thuốc men thiếu an toàn, và thực phẩm bị ô nhiễm. TQ đã ký Công ước khung về Kiểm soát thuốc lá năm 2003, cam kết cấm hút thuốc ở nơi làm việc và bên trong các nơi công cộng kể từ ngày 9 tháng Giêng năm 2011. Nhưng ngày bắt đầu thi hành Công ước đã trôi qua mà vẫn chưa có thay đổi quan trọng nào. Hiện nay có hơn 300 triệu người tại TQ hút thuốc – một con số tương đương toàn bộ dân số Hoa Kỳ. Ngoài ra, còn có 740 triệu người dù không hút thuốc nhưng thường xuyên ngửi khói thuốc (gồm 180 triệu trẻ em dưới 15 tuổi), so với 5 năm trước số người này đã tăng thêm 200 triệu. Trong khi đó, số thuốc lá sản xuất tại TQ đã tăng thêm 17% trong cùng giai đoạn. Các chuyên gia cho rằng các chính sách bài thuốc lá của TQ thuộc loại ít hiệu lực nhất thế giới. Mặc dù Bộ Y tế đã cấm hút thuốc bên trong các nơi công cộng (không kể sở làm) vào tháng Ba, lệnh cấm này gần như không được tôn trọng. Theo một bản báo cáo gần đây mà Yang Gonghuan, Phó Tổng giám đốc của Trung tâm Kiểm soát và Ngừa bệnh TQ, là đồng tác giả, thì lý do chính để TQ không thể tôn trọng các nghĩa vụ quốc tế của mình là vì các đại diện của công nghiệp thuốc lá TQ, một cột trụ kinh tế của nhiều tỉnh, đã can thiệp vào việc soạn thảo và thi hành các chính sách kiểm soát thuốc lá.

Nạn ô nhiễm và nhiều vấn đề môi trường khác, mặc dù còn bị coi là những vấn đề phụ trên chương trình nghị sự y tế của Chính phủ, nhưng cũng đang tác hại sức khỏe dân chúng. Một cuộc nghiên cứu được tiến hành năm 2007 bởi Ngân hàng Thế giới và Cơ quan Bảo vệ môi trường Nhà nước TQ (tiền thân của Bộ Bảo vệ Môi trường) cho biết rằng có 750.000 người TQ chết yểu mỗi năm, phần lớn do nạn ô nhiễm không khí tại các thành phố đông đúc. Dùng các dữ liệu về phẩm chất không khí năm 2006, một bản tường trình của Viện nghiên cứu chính sách Civic Exchange, có trụ sở tại Hồng Kông, ước tính rằng gần 10.000 tử vong hàng năm có thể là do ô nhiễm không khí tại các khu công nghiệp ở Châu thổ Châu Giang (珠江), Hồng Kông, và Macao, với khoảng 94% số tử vong nói trên đã xảy ra ở Châu thổ Sông Pearl mà thôi. Theo một báo cáo của Bộ Y tế, các hoạt động vận hành 16 triệu công ty và nhà máy tại TQ là độc hại hoặc đầy rủi ro, và khoảng 200 triệu công nhân TQ bị trực tiếp đặt vào vị trí có thể gặp rủi ro nghề nghiệp. Vì thảm họa ô nhiễm công nghiệp, đặc biệt ô nhiễm nguồn nước ở vùng quê, TQ hiện nay có đến 459 địa phương được mệnh danh là làng ung thư (cancer villages), tức những làng có số bệnh nhân ung thư cao lạ thường. Ô nhiễm môi trường còn được coi là đã gia tăng tỷ số hiếm muộn (the infertility rate) một cách đáng kể đối với tất cả các cặp vợ chồng trong lứa tuổi sinh con, từ 3% vào năm 1990 tăng lên 12,5 – 15,0% hiện nay. Theo một bản nghiên cứu dịch tễ năm 2009 do hai tổ chức phi chính phủ, Trung tâm Phát triển Phụ nữ và Trẻ em TQ và Hiệp hội Dân số TQ, hiện nay có hơn 40 triệu cặp vợ chồng ở lục địa Trung Hoa có lẽ không sinh con được.

Các vấn đề an toàn thực phẩm và thuốc men diễn ra đều khắp tại TQ. Từ năm 2006, TQ đã bị choáng váng vì một loạt vụ bê bối (scandals) liên quan đến thực phẩm và thuốc men dưới chuẩn – gồm sữa, trứng vịt, thức ăn trẻ em, và thuốc chích ngừa bị ô nhiễm. Theo một loạt các cuộc thăm dò dư luận được công bố năm 2009, các người trả lời phỏng vấn đã coi nạn tham nhũng, cải tổ y tế, và an toàn thực phẩm và thuốc men là ba quan tâm hàng đầu của họ. Mặc dù Chính phủ đã thông qua một số biện pháp nhằm thắt chặt những quy định về an toàn thực phẩm trong những năm qua, nhưng một loạt vụ bê bối – về bánh bao được nhuộm bằng hóa chất nguy hiểm, dưa hấu có hóa chất thúc lớn nhanh, thịt lợn nhiễm clenbuterol (một loại steroid được dùng để tăng thịt nạc trong lợn) – đã làm sống lại những sợ hãi gần đây. Mặc dù sự thiếu giám sát của Chính phủ chắc chắn vẫn là điều đáng khiển trách, nhưng việc thiếu lương tâm nghề nghiệp mới là một vấn đề nghiêm trọng hơn nhiều.

Nói với một du khách vừa trở về từ TQ năm 1816, Napoleon đã cho rằng: “Trung Quốc là một người khổng lồ bệnh hoạn đang ngủ mê. Nhưng khi hắn thức dậy, thế giới sẽ run sợ”. Câu nói ẩn dụ này đã có vọng âm một thế kỷ về sau, khi, vì bị xé nát bởi những chia rẽ nội bộ, TQ đã trở thành một miếng  mồi ngon cho các cường quốc phương Tây và được mệnh danh là “người bệnh của châu Á”. Cũng như “người bệnh của châu Âu”, dùng để chỉ Đế chế Ottoman đang suy tàn, cụm từ này đã làm nhức nhối tim gan những nhà yêu nước Trung Hoa vào thời đó. Đảng Cộng sản Trung Quốc đã vận dụng cụm từ ô nhục này để biện minh cho cuộc cách mạng và cách thiết kế xã hội triệt để của họ. Nhưng hiện nay, TQ đang tự chứng tỏ là nó rất xứng với cái danh hiệu [không mấy tốt đẹp] ấy một lần nữa.

Nhược điểm của những đại cường?

Có khả năng một nước giàu mà nhân dân suy nhược lại là một đại cường hay không? Những nan đề y tế ngày càng chồng chất của TQ là tín hiệu chẳng lành cho sự phát triển bền vững tại quốc gia này. Một báo cáo chính thức tiên đoán rằng giữa năm 2000 và 2025, số bệnh nhân tại TQ sẽ tăng thêm gần 70%, số ca chở tới bệnh viện sẽ tăng hơn 43%, số bệnh nhân chữa trị ngoài bệnh viện hàng năm sẽ tăng hơn 37%, và toàn bộ chi phí y tế sẽ tăng hơn 50%. (Trong khi dân số TQ được dự kiến chỉ tăng thêm 15% trong giai đoạn đó). Sức khỏe tồi tệ của người dân đã trở thành một trở ngại chính cho nỗ lực giảm nghèo của Chính phủ, và nó có thể đe dọa luôn cả những thành tựu mà TQ đã đạt được từ trước đến nay. Một cuộc thăm dò được thực hiện năm 2004 bởi Trung tâm Nghiên cứu Phát triển của Quốc vụ Viện cho thấy rằng bệnh hoạn và thương tật là nguyên nhân hàng đầu cho tình trạng nghèo khổ tại các vùng nông thôn: gần 41% nông dân dưới mức nghèo khổ (được Chính phủ định nghĩa là lợi tức hàng năm ở mức 860 nhân dân tệ, hay 106 Mỹ kim theo thời giá lúc bấy giờ) cho biết họ đã rơi xuống dưới mức ấy sau khi họ bị bệnh hoặc bị thương tật.

Bệnh hoạn đang gây tổn thất nặng nề cho sinh hoạt kinh tế. Chẳng hạn, các nhà nghiên cứu kinh tế y tế (health economists) TQ đã ước tính rằng vào năm 2003, những phí tổn y khoa để trị tai biến mạch máu não mà thôi cũng đã chiếm mất hơn 3% tổng số tiền chi phí cho ngành y tế. Và theo một nghiên cứu được thực hiện bởi Trung tâm Nghiên cứu Kinh tế TQ của Đại học Bắc Kinh, tổng số thiệt hại kinh tế do việc hút thuốc lá gây ra trong năm 2005 lên tới gần 300 tỷ nhân dân tệ (khoảng 37 tỷ Mỹ kim) – một cách ngẫu nhiên đã vượt hẳn lợi tức 240 tỷ nhân dân tệ (gần 30 tỷ Mỹ kim) của công nghiệp thuốc lá. Một bản tường trình, do một số kinh tế gia và chuyên gia y tế hàng đầu của TQ xuất bản năm 2011, ước tính rằng vào năm 2005, bệnh hoạn đã làm mất 5 tỷ ngày lao động và 2.400 tỷ nhân dân tệ (296 tỷ Mỹ kim) được tính từ những thiệt hại trong sinh hoạt kinh tế – một con số tương đương với 13% GDP của TQ.

Nói một cách tổng quát hơn, vì thiếu một mạng lưới an toàn xã hội được phát triển tốt, tình trạng sức khỏe tồi tệ của người dân đã đè bẹp các nhu cầu khác ở trong nước. Khi người dân phải lo về các chi phí y tế quá cao, họ ít có khả năng tiêu xài cho những nhu cầu khác. Trong thời gian từ giữa thập niên 1990 và năm 2006, hơn 50% tổng số chi phí y tế được trả từ tiền túi của bệnh nhân, khiến các chi tiêu về thuốc men trở thành một trong những món phải tiêu mà người dân TQ lo lắng nhất. Giữa những năm 1990 và 2008, tỷ lệ chi tiêu về y tế đối với tổng số mọi chi tiêu trong gia đình đã gia tăng từ 2% lên 7% đối với thị dân và từ 5% lên 6,7% đối với nông dân. Nếu các nhu cầu khác của người tiêu thụ vẫn tiếp tục bị hạn chế vì chi tiêu y tế quá cao, sự phát triển kinh tế của TQ không có khả năng bền vững.

Hậu quả của các bệnh lây nhiễm cũng đe dọa sự phát triển kinh tế trong tương lai của TQ. Cách đây 10 năm, Nicolas Eberstad, một nhà nghiên cứu tại Viện American Enterprise Institute, phát triển một mô hình cho thấy rằng thậm chí một đợt lây nhiễm HIV/AIDS nhẹ, với tỷ lệ HIV cao điểm là 1,5 % dân số, cũng sẽ bào mòn 0.5% tỷ lệ tăng trưởng kinh tế của TQ trong 25 năm sau đó. Và HIV/AIDS là một bệnh lây nhiễm có sức tàn phá tiêu hao [qua một thời gian lâu dài], trong khi sự bộc phát của một bệnh lây nhiễm cấp tính có thể phá hoại nền kinh tế TQ trong một thời gian rất ngắn. Như đã được chứng minh bằng đợt lây nhiễm bệnh SARS năm 2003, sự bộc phát của một bệnh lây nhiễm quan trọng có thể gây rối loạn nghiêm trọng cho ngành công nghiệp dịch vụ – một ngành chiếm hơn 40% sinh hoạt kinh tế TQ – khiến khu vực bán lẻ có thể suy yếu nhanh chóng, các tụ điểm giải trí bị đóng cửa, và ngành du lịch tuột dốc. Khi các nước khác đóng cửa đối với TQ, ngành ngoại thương và các sinh hoạt doanh nghiệp khác của TQ có thể sẽ suy giảm rất nhanh chóng (Trong thời gian có dịch SARS, 110 trong số 164 nước có quan hệ ngoại giao với TQ đã đặt một số hạn chế, chí ít trong việc du lịch TQ). Nếu một sự bộc phát dịch bệnh như thế làm đình trệ các dây chuyền sản xuất trong các công nghiệp chế tạo, các công ty đa quốc sẽ phải duyệt xét lại chiến lược kinh doanh của họ đối với TQ. Sự rủi ro gia tăng trong việc kinh doanh tại đó có thể làm giảm bớt đầu tư nước ngoài và các mặt hàng xuất khẩu, do đó gây thương tổn cho khu vực chế tạo của TQ, một khu vực mang lại gần nửa GDP của nước này. Tiếp theo sau cuộc khủng hoảng bệnh SARS, Bắc Kinh đã phần nào trở nên minh bạch hơn và hợp tác hơn với các nước khác. Nhưng, như cuộc khủng hoảng H1N1 năm 2009 đã cho thấy, Bắc Kinh vẫn còn đưa thông tin sai lạc hay che đậy sự thật, và những lề thói như vậy sẽ chỉ làm xấu thêm các phản ứng tiêu cực của nhiều quốc gia khác trong trường hợp xảy ra một nạn dịch tại TQ.

Đặc biệt trong những xã hội thay đổi nhanh chóng như TQ, một chế độ y tế tồi tệ có thể nuôi dưỡng động loạn xã hội. Những khó khăn vất vã do biến chuyển kinh tế mang lại đang tạo ra nhiều bức xúc tại TQ, trong khi xã hội không có đủ các cơ chế thích hợp để đối phó với những bất mãn riêng tư của người dân. Chi phí thuốc men quá cao và việc người dân không được săn sóc về y tế thường xuyên dẫn đến các tranh chấp giữa bệnh nhân và giới cung cấp dịch vụ y tế (health-care providers), và những tranh chấp này có thể dễ dàng trở nên bạo động. Hơn 73% bệnh viện tại TQ đã báo cáo các xung đột mang tính bạo động giữa bệnh nhân và nhân viên y tế vào năm 2005, và gần 77% bệnh viện đã báo cáo các trường hợp trong đó bệnh nhân không chịu xuất viện [về nhà] sau khi điều trị hay trả viện phí. Năm 2010, nhà cầm quyền thành phố Shenyang, thủ phủ của Tỉnh Liaoning [Liêu Ninh], đã phải mướn cảnh sát đến giải quyết các xung đột giữa bệnh nhân và nhân viên y tế tại 23 bệnh viện chính của thành phố.

Nói cách khác, những vấn đề y tế công cộng có ý nghĩa tiềm ẩn quan trọng đối với ổn định chính trị. Vì tính chính danh chính trị tại TQ đặt cơ sở trên thành tích của nhà cầm quyền, một nền y tế tồi tệ sẽ gián tiếp gây thương tổn cho thế đứng của chế độ bằng cách đe dọa sự tăng trưởng kinh tế của quốc gia. Nhà nước không thể phủi tay đối với các vấn đề y tế công cộng mà không gặp phải rủi ro là có thể phá vỡ khế ước ngấm ngầm giữa nó với xã hội. Mặc khác, nếu Nhà nước tỏ ra không thể cung cấp đầy đủ dịch vụ cho dân chúng, nhiều công dân có thể cảm thấy mình bị gạt ra ngoài lề xã hội. Dù những người này vẫn còn trung thành với Chính phủ (CP) đi nữa, thì họ sẽ mất dần lý do để hợp tác với CP khi CP cần thu thuế, phát triển đất đai, hay kiểm soát dân số. Vì các hậu quả do bệnh tật còn làm tồi tệ tình trạng nghèo khổ và các yếu tố gây bức xúc khác, những người tuyệt vọng có thể liều lĩnh dùng hành động tập thể chống lại Nhà nước. Như Charles Tilly, Theda Skocpol, và các nhà xã hội học khác đã lý giải, việc Chính phủ đột ngột rút lui các dịch vụ công cộng hay Chính phủ không đáp ứng các lợi ích tập thể đều có khả năng thúc đẩy các vụ nổi dậy.

Chính phủ TQ có thể tránh được những hiểm họa này bằng cách cho phép những người dân bị thiệt thòi thành lập các tổ chức độc lập để tranh đấu cho lợi ích y tế của họ. Việc này đã diễn ra, chẳng hạn, tại những cộng đồng nông thôn ở vùng Đông Nam Ấn Độ. Nhưng hệ thống chính trị khép kín của TQ ít khi cung ứng các kênh mang tính cơ chế (institutional channels) cho những nhóm thấp cổ bé họng có thể bày tỏ khiếu nại, và những chướng ngại này có thể khiến nhiều người dân TQ tuyệt vọng và xoay lưng lại với Chính phủ. Trong thập niên 1990, khi hệ thống y tế quốc gia trở thành vùng đất cấm hay quá đắt đỏ đối với nhiều người dân TQ, hàng triệu người đã hướng về Pháp luân công, một phong trào tâm linh bao gồm một dạng thức thể dục cổ truyền Trung Hoa được cho là có thể huy động các lực siêu nhiên nhằm đạt được sức khỏe lành mạnh. Khoảng năm 1998, có đến 70 triệu thành viên Pháp Luân Công tại TQ. Và vào tháng Tư 1999, khoảng 10.000 thành viên của giáo phái này đã tề tựu tại khu cư xá của các lãnh đạo nước để phản đối trong im lặng, sự kiện này đã châm ngòi cho một cuộc đàn áp phong trào khắp cả nước.

Ai là «dân chi phụ mẫu»? Phải chăng là ông Hồ Cẩm Đào?

Trong bản chất, cuộc khủng hoảng y tế là một cuộc khủng hoảng về việc điều hành quốc gia. Nhà nước TQ đang hỏng cuộc trắc nghiệm về việc điều hành quốc gia trong khu vực y tế nếu xét đến động lực, khả năng, và hiệu năng của Nhà nước này. Trong hệ thống độc tài, có tôn ti này, các viên chức Chính phủ chỉ chịu trách nhiệm với cấp trên của họ, chứ không có trách nhiệm trước dân chúng. Bất cứ một sự cung ứng các công ích và dịch vụ xã hội nào cũng không phát xuất từ một cuộc đàm phán được cơ chế hóa giữa Chính phủ (the government) và người dân [the governed, người được cai trị] nhưng từ một sự ban phát đơn phương do bàn tay của Chính phủ: CP coi vấn đề y tế như là một việc từ thiện chứ không phải là một quyền lợi. [Lại là quan hệ xin-cho giữa Nhân dân và Chính phủ, DG]. Và khi tính chính danh của Chính phủ, cả cấp quốc gia lẫn cấp địa phương, tùy thuộc vào việc mang lại một mức tăng trưởng kinh tế liên tục, các quan chức TQ, nhất là ở các địa phương, không mấy quan tâm đến việc phát triển ngành y tế. Sự bất động của họ lại được nhiều nhóm lợi ích khuyến khích. Công nghiệp thuốc lá, chẳng hạn, đang chống lại các biện pháp kiểm soát nghiêm ngặt hơn. Ngoài ra, các giới cung cấp dịch vụ y tế lắm lúc đã âm mưu với các bộ ngành y tế của Chính phủ để chặn đứng cuộc cải tổ các bệnh viện công.

Một vấn đề khác là Chính phủ thiếu cả khả năng hành chính liên quan chính sách y tế. Bên cạnh một hệ thống ngân sách thiếu rõ ràng, từng làm tê liệt khả năng tài trợ các dịch vụ công cộng của Chính phủ, các nhà hoạch định chính sách tại TQ còn không thể theo dõi hữu hiệu hành vi của những người thi hành chính sách. Tại các nước dân chủ, luôn luôn có những nhóm công dân để chặn đứng hành vi sai trái của các viên chức chính quyền. Nhưng bao lâu mà Chính phủ TQ không chịu trao quyền cho công chúng để họ có thể theo dõi các biện pháp hành chính, thì nỗ lực của các tác nhân hành chính cấp cao sẽ còn bị thuộc cấp chặn đứng. Vấn đề này là đặc biệt đáng quan tâm trong khu vực y tế, vì Bộ Y tế là một trong những tác nhân hành chính yếu ớt nhất tại TQ. Ngân sách của nó được quyết định bởi Bộ Tài chính và Ủy ban Phát triển và Cải tổ Quốc gia đầy quyền lực. Vì ngành y tế được coi là một khu vực lệ thuộc vào các nguồn lực khác, mà không sản xuất, nên để làm được việc, Bộ Y tế phải thương thuyết với các cơ quan hảnh chính trung ương khác hay yêu cầu thượng cấp can thiệp trong vấn đề mặc cả xuyên-khu vực (cross-sector bargaining). Bộ này trên danh nghĩa là cùng đẳng cấp với các chính quyền cấp tỉnh, nhưng quyền quản lý các quan chức y tế tỉnh thuộc về các chính quyền ấy. Do đó, chỉ các cơ quan phối hợp hàng ngang (the horizontal coordinating bodies) ở nhiều cấp hành chính khác nhau – tỉnh, thành phố, và quận – mới có tiếng nói quyết định trong việc thiết kế và thi hành các chính sách y tế địa phương.

Dù vậy, khả năng của Chính phủ trung ương có thể được tăng cường khi cần thiết, đặc biệt trong các thời kỳ khủng hoảng. Trong thời gian có dịch SARS, chẳng hạn, chỉ cần chưa đầy một tuần là Chính phủ có thể xây dựng một bệnh viện cực kỳ hiện đại có đủ giường cho 1.200 bệnh nhân. Nhưng vì Bắc Kinh chưa coi trọng các nhu cầu và lợi  ích của người dân, nên sức mạnh hùng hậu của Nhà nước chưa biến thành hiệu năng to lớn hơn. Bắc Kinh nhanh chóng huy động các nguồn lực trong trận đại dịch H1N1 năm 2009, nhưng chính quyền này cũng dùng đến những chính sách khắc nghiệt – như cô lập những vùng rộng lớn và các biện pháp ngăn ngừa khắt khe khác – tuy vậy vẫn không chặn đứng sự lây lan nhanh chóng của vi rút H1N1 khắp TQ mà chỉ phung phí thêm những ngân quỹ đáng lẽ có thể chi tiêu để chống lại các bệnh nghiêm trọng hơn. Chính phủ TQ đã nhìn nhận vai trò mà xã hội dân sự có thể đóng trong việc ngăn ngừa bệnh tật và quản lý các hoạt động y tế, đặc biệt trong việc nâng cao ý thức về các vấn đề liên quan đến y tế, cung cấp các dịch vụ cần thiết cho các cá nhân và gia đình bị bệnh, và ủng hộ các quyền làm người của bệnh nhân. Nhưng Chính phủ vẫn tiếp tục sách nhiễu và truy tố các Luật sư bênh vực nhân quyền và lãnh đạo của những tổ chức phi chính phủ. Hai trong những chiến sĩ chống bệnh AIDS nổi tiếng nhất TQ, Wan Yanhai và Gao Yaojie, đã phải trốn khỏi nước vào năm ngoái sau khi Chính phủ tăng cường sự sách nhiễu. Các tổ chức phi chính phủ hậu thuẫn khu vực y tế của TQ vẫn còn nhỏ bé và yếu kém, một phần vì sự tranh giành các nguồn lực eo hẹp đã dẫn đến xung đột lẫn nhau, sự kiện đáng buồn này đã cho Chính phủ một cơ hội dùng thêm thủ đoạn để điều khiển hay dẹp bỏ những tổ chức này.

Tuy nhiên, Chính phủ vẫn có thể vận dụng một số biện pháp nhất định, có thể chấp nhận được về mặt chính trị, để ngăn ngừa cuộc khủng hoảng y tế hiện nay khỏi biến thành cuộc khủng hoảng chính trị. Một trong những biện pháp đó là, Chính phủ phải cấp thời tìm cách đối phó với những hậu quả to lớn do bệnh hoạn gây ra tại TQ. Để đạt mục đích này, Chính phủ phải chấp nhận một đường lối chủ động hơn nhằm phòng chống các bệnh mạn tính không lây nhiễm, kể cả bệnh tâm thần. Trong tình hình sự lão hóa dân số đang làm nghiêm trọng thêm hậu quả của các bệnh mạn tính, TQ phải từ bỏ chính sách một con khét tiếng của mình, nhất là tại các thành phố. Làm được điều này sẽ giúp TQ duy trì khả năng cạnh tranh trong tương lai, bằng cách hạ thấp tỷ lệ giữa người trong tuổi nghỉ hưu và người trong tuổi lao động. Hơn nữa, với tỷ lệ sinh đẻ (sinh suất, fertility rate) trong nước vốn đã thấp – khoảng 1,3, tức dưới mức thay thế quá xa – sự thay đổi chính sách sẽ không làm cho dân số tăng đột xuất, điều mà các nhà hoạch định chính sách TQ từ lâu đã cố tránh.

Chính phủ cũng phải có những biện pháp để hạn chế các yếu tố rủi ro (risk factors), kể cả việc hút thuốc lá, thiếu vận động thể chất, nghiện rượu, và ăn các thức ăn hại cho sức khỏe. Các chuyên gia y tế ở nhiều nơi trên thế giới đã coi sự can thiệp của Chính phủ vào những lãnh vực này là những biện pháp hữu hiệu và xứng đồng tiền nhất. Một nghiên cứu vừa được tạp chí y học The Lancet công bố cho biết rằng việc nhanh chóng thực thi Công ước Khung về Kiểm soát Thuốc lá của Tổ chức Y tế Thế giới tại TQ – bằng cách tăng thuế thuốc lá, dán nhãn hiệu cảnh báo trên sản phẩm, cấm quảng cáo, và qui định các hạn chế về hút thước – sẽ tốn chỉ 14 xu (0,14 Mỹ kim) cho mỗi đầu người mỗi một năm nhưng sẽ mang lại những ích lợi quan trọng. Chỉ nội việc tăng cường luật lệ điều tiết công nghệ thuốc lá mà thôi cũng sẽ có những hiệu quả lan tỏa sang các lãnh vực khác vì hút thuốc là một yếu tố rủi ro đáng kể cho nhiều chứng bệnh khác nhau, bao gồm các bệnh về đường hô hấp, bệnh ung thư phổi, và bệnh tim mạch. Một sự giám sát như vậy đòi hỏi phải có cam kết lâu dài đối với việc trợ giúp các người lập chính sách và thi hành chính sách tránh khỏi ảnh hưởng của các nhóm lợi ích. Các tiêu chuẩn để thăng thưởng các viên chức chính phủ địa phương phải được thiết kế lại. Thay vì đánh giá thành tích của họ dựa vào GDP, họ phải được đánh giá theo khả năng thực thi “quyền giám sát” và thi hành trật tự công cộng để cải thiện an sinh của dân chúng trong khu vực thuộc thẩm quyền của họ. Do đó suy ra, các quan hệ ngân sách giữa Chính phủ trung ương và chính quyền địa phương phải được tái cơ cấu ngõ hầu các chính quyền địa phương, đặc biệt cấp thị xã và cấp huyện, có thể nhận được các nguồn tài chính to lớn hơn nhằm thúc đẩy ngành y tế địa phương.

Một điều cũng cực kỳ quan trọng là, Chính phủ TQ phải tăng cường hệ thống y tế để có thể cung cấp hữu hiệu các dịch vụ y tế giá rẻ và các loại thuốc thiết yếu cho những ai cần đến chúng. Bằng cách gia tăng đáng kể việc cho phép người dân sử dụng nhiều chương trình bảo hiểm khác nhau, Chính phủ đã đi những bước tiến quan trọng hướng tới mục tiêu cung cấp y tế căn bản (primary health care) cho mọi người trước năm 2020. Một dấu hiệu tích cực gần đây là mức chi trả tối đa mà Chính phủ dành cho mỗi bệnh nhân nằm bệnh viện được nâng lên ít nhất ngang với 60% tổng số chi phí bệnh viện của cá nhân đó. Với ngân sách Nhà nước ngày càng gia tăng và đường lối quản trị quốc gia của Chính phủ ngày càng hướng về giới bình dân hơn, người ta kỳ vọng rằng giới lãnh đạo mới, sẽ được lựa chọn ở Đại hội Đảng 18 vào năm tới, sẽ đẩy mạnh xu thế này xa hơn nữa. Song nếu Chính phủ không chặn đứng sự gia tăng toàn bộ các phí tổn y tế, thì ngay cả người có bảo hiểm cũng phải vất vả lắm mới có đủ tiền dể hưởng sự chăm sóc y tế.

Để dân chúng dễ dàng tiếp cận và đủ sức chi trả các dịch vụ y tế hơn nữa, Chính phủ đã thực hiện những đầu tư hết sức to lớn vào các cơ sở y tế do Chính phủ điều hành. Nhưng các viên chức tại các bộ ngành y tế và các bệnh viện công thường lợi dụng bản chất công cộng của các cơ sở y tế do nhà nước điều hành để đòi hỏi tài trợ gần như không hạn chế từ Chính phủ. Tình trạng này gây tổn thất to lớn, cả mặt tài chính lẫn mặt xã hội, và không bền vững trong dài hạn. Tệ hơn nữa, nó không giúp chặn đứng sự cấu kết giữa Bộ Y tế (cũng như các ngành y tế địa phương) và các bệnh viện công, một yếu tố chính khiến các phí tổn y tế gia tăng không ngừng. Nguyên tắc chỉ đạo của bất cứ một cuộc cải tổ y tế nào là phải gia tăng tối đa quyền được hưởng các dịch vụ y tế cho công chúng. Điều này có nghĩa là phải định hướng lại việc tài trợ của Chính phủ từ phía cung (bệnh viện) sang phía cầu (bệnh nhân) nhằm giúp họ giảm bớt chi tiêu tiền túi, đặc biệt đối với những người không đủ tài chính để hưởng các dịch vụ y tế có chất lượng.

Đồng thời, lương Bác sĩ phải được tăng lên đến một mức có thể thu hút những bộ óc tinh anh nhất của đất nước đến với nghề này. Song lương bổng của bác sĩ phải không do Chính phủ trực tiếp chi trả; chúng phải được chi trả bởi các tổ chức độc lập thứ ba (trung gian) có chức năng đưa dịch vụ y tế trực tiếp đến bệnh nhân, chẳng hạn các tổ chức quản lý dịch vụ y tế kiểu HMO (Health Maintenance Organization, hay tổ chức bảo trì sức khỏe). Các hạn chế được áp đặt bởi một tổ chức thứ ba có trách nhiệm sẽ khuyến khích các bệnh viện công giữ chi phí thấp và cải thiện trách nhiệm giải trình. Điều này nhiên hậu sẽ đòi hỏi TQ giảm bớt sự quá lệ thuộc vào phương pháp trả viện phí ngay cho bệnh viện công (fee-for-service payment method). Nó cũng đòi hỏi các bệnh viện công phải được hưởng thêm quyền tự trị để quyết định cách tài trợ và cung cấp dịch vụ y tế. Các bệnh viện công phải được phép cải tổ việc quản lý nhân viên và các cơ cấu tổ chức của chúng để không còn phụ thuộc vào các bộ ngành y tế của Chính phủ và, thay vào đó, có thể trở thành những tác nhân độc lập theo mô hình tập đoàn kinh tế (independent corporate actors). Trong khi đó, các viên chức Bộ Y tế và đồng sự của họ ở các địa phương chỉ phải đóng vai trò soạn ra luật lệ và điều tiết các hoạt động y tế. Các nhóm xã hội dân sự, từ các tổ chức y tế  phi chính phủ đến các tổ chức tôn giáo, cũng có thể đóng một vai trò xây dựng trong tiến trình này. Các nhóm này có thể giúp giảm thiểm các hậu quả nặng nề của bệnh hoạn (the disease burden) bằng cách thu thập các dữ liệu y tế, phổ biến các thông tin liên quan đến sức khỏe của người dân, báo cáo và theo dõi các vụ bùng phát dịch bệnh.

Chắc chắn những biện pháp nói trên sẽ không giải quyết các vấn đề cơ bản của việc điều hành quốc gia đang làm tê liệt hệ thống y tế của TQ. Nhưng chúng sẽ chặn đứng cuộc khủng hoảng y tế của TQ, mang lại cho người dân TQ các dịch vụ y tế tốt đẹp hơn và với giá phải chăng hơn, đồng thời giúp Đảng Cộng sản TQ duy trì quyền lực của mình. Các nhà kinh tế gọi một kết quả như vậy là sự cải thiện Pareto (một sự cải thiện chỉ có lợi mà không hề có hại cho ai); các nhà lý thuyết trò chơi gọi đó là một tình thế hai bên đều thắng lợi (a win-win situation).

YANZHONG HUANG là Nhà Nghiên cứu Thâm niên về Y tế Toàn cầu tại Hội đồng về Quan hệ Đối ngoại (Council on Foreign Relations) và là Phó Giáo sư tại Trường Chính sách Ngoại giao và Quan hệ Quốc tế John C. Whitehead thuộc Đại học Seton Hall.